医療過誤関係の本を読みあさったことがあるのですが、その多くはこんな事例があったので気をつけましょうね、といった事例集にすぎませんでした。その中で、なぜヒューマンエラーが起こるのか、という原理から説き起こしたほぼ唯一の本です。ヒューマンエラーをいかに防ぐかという対策は、航空業界や製造業ではかなり発達していて、その視点で医療分野を眺めてみると、なんと遅れていることか。著者は、現場の人たちが優秀で、竹槍精神でも爆撃機を撃墜してきたために、かえって対策が進まなかったのだと言います。他産業では当たり前であるヒューマンエラーの防止技術を、医療現場に導入する最適の一冊でしょう。後半は少々難しいのですが、前半を読んだだけでも大いに役立ちます。